【案件解读】直肠癌术后吻合口漏导致死亡-九游会棋牌

【基本案情】

患者因直肠恶性肿瘤入住a医院，被告于入院后第4日在全麻下对患者行腹腔镜下直肠前切除术、腹腔镜腹腔淋巴结清扫术，术后患者出现腹胀、呼吸无力。术后第5日，对患者进行术前诊断显示：1.直肠恶性肿瘤术后；2.手术后肠吻合口出血；3.手术后肠吻合口瘘；4.急性腹膜炎。同日，被告在全麻下对患者再次手术，行开腹探查术、暂时性回肠造口术。后因再次出现吻合口处出血，二次术后第6日，患者紧急转院至b医院重症医学科，初步诊断为手术后肠吻合口瘘、感染性休克、腹腔感染、急性呼吸窘迫综合症、低蛋白血症、肝功能不全、急性肾功能不全、贫血。后经b医院全力救治，患者于2023年10月25日死亡

死亡原因：鉴定意见为：被鉴定人符合因直肠恶性肿瘤切除术后吻合口瘘、出血坏死致弥漫性腹膜炎，后继发重度肺部感染及贫血等，最终死于多器官功能衰竭

【鉴定意见】

鉴定意见为：a医院在对患者的诊疗过程中存在首次手术的手术时机选择不当，首次手术前肠道准备不合格、术中吻合技术欠佳，术后吻合口漏（瘘）、及吻合口出血诊断及处置不及时、二次手术方案欠妥过错，且其上述过错与患者损害后果（死亡）之间存在主要因果关系，其参与程度为56％～95％，建议为75％。

【法院判决】

被告赔偿原告损失合计886504.89元。

【解析】

直肠癌术前治疗应完善mmr或msi检测,如为pmmr或mss,推荐以氟尿嘧啶类药物为基础的新辅助放化疗。如为dmmr或msi-h国外研究显示,其对pd-1单抗应答率高,可考虑在多学科团队指导下决定是否行新辅助免疫治疗，对于t1~2n0m0或有放化疗禁忌的患者,推荐直接手术。对于手术保留括约肌有困难、患者有强烈保肛意愿者，与患者进行充分沟通后,在行放化疗根据疗效评估决定是否手术。t3和(或)n 的可切除直肠癌患者,原则上推荐术前新辅助治疗，也可考虑在多学科讨论后行单纯新辅助化疗,后根据疗效评估决定是否联合放疗。t4或局部晚期不可切除的直肠癌患者,必须行术前放化疗。治疗后必须重新评价,多学科讨论是否可行手术。

吻合口漏是直肠癌手术常见的严重并发症，病死率高。高体质指数、术前合并症、男性、术前抗肿瘤治疗、使用抗血管生成的靶向药物、术前使用糖皮质激素、肿瘤分期和直径增加等是术后吻合口漏的高危因素。预防性造口可以减轻、甚至避免中低位直肠癌前切除术后吻合口漏导致的严重腹盆腔感染、脓肿、感染性休克等危及患者生命的状况发生,避免因吻合口漏导致的二次手术，但对于中低位直肠癌手术进行预防性造口的指征尚有争议，对于全身情况差，术前存在肠梗阻，存在吻合口漏高危因素的患者，可考虑施行预防性造口术。

吻合口缝合加固能否降低中低位直肠癌术后吻合口漏的发生率存在争议。中低位直肠癌手术多采用双吻合器吻合法,吻合口侧方形成两个交角,此处的缝钉相互交叉,结构薄弱,是吻合口漏的好发部位，如果操作方便,应适当加固缝合。

如出现吻合口漏，应根据吻合口漏的分级视不同情况采取支持抗感染治疗、内镜下治疗、外科干预等治疗方案。

本案中，鉴定机构认为医方首次手术的手术时机选择不当，首次手术前肠道准备不合格、术中吻合技术欠佳，术后吻合口漏（瘘）、及吻合口出血诊断及处置不及时、二次手术方案欠妥，建议医方过错与患者死亡之间因果关系为75%，法院最终酌定医方对患方损失承担75%的赔偿责任。