「医疗纠纷」脑血管介入治疗后脑出血，医院被判赔偿30余万-九游会棋牌

【基本案情】

患者因“右侧肢体无力3天，言语不利1天”至a医院住院治疗。脑mra提示：脑动脉硬化、左侧大脑中动脉重度狭窄、右侧胚胎型大脑后动脉、左侧椎动脉v5段未显影。

入院第13天，脑血管造影诊断：脑动脉硬化、右侧大脑中动脉重度狭窄；左侧颈内动脉末端闭塞。

入院第20天，拟施球囊扩张 支架植入术。术中发现左侧颈内动脉c7段闭塞，予以开通并血管内应用替罗非班，考虑夹层动脉瘤可能性大，手术终止。术后好转出院。出院诊断为急性进展性脑梗塞、脑动脉硬化；右侧大脑中动脉重度狭窄术后、左侧颈内动脉闭塞开通术后。

3年后，患者因“头晕3天”至b医院神经内科住院治疗，初步诊断为脑梗死、脑血管狭窄。

入院第13日，全麻下行“经皮超选择性动脉造影术 经皮穿刺脑血管腔内球囊成形术 经皮穿刺脑血管腔内支架植入术”。术后2小时余患者出现意识障碍，左侧肢体瘫痪，急查ct提示大量脑出血、脑疝形成。

当日16:20：患者转入神经外科监护室，家属放弃手术，办理自动出院。

当日20:23：患者转至c医院，诊断为脑出血、脑疝、呼吸衰竭等，病情危重，家属要求出院。

手术次日，患者在家中死亡，死因为脑出血、脑疝、呼吸衰竭等。

【鉴定意见】

b医院在对患者的诊疗行为中存在过错，该过错与患者的损害后果具有一定的因果关系。

b医院在对患者的诊疗行为中，履行了一定的告知义务，但存在告知不充分的过错。

b医院的过错原因力程度介于次要~同等原因。

【法院判决】

被告赔偿原告各项损失366034.94元。

【解析】

血管内治疗后颅内出血是急性缺血性卒中溶栓或血管内治疗的主要并发症之一，可能与血管壁损伤、再灌注损伤、溶栓药物使用以及联合抗血小板、抗凝治疗有关。针对血管内治疗术后发生症状性颅内出血患者，应及早发现，并以阻止血肿扩大为治疗的基本原则。围手术期严格的血压控制可以降低症状性颅内出血的发生率。对于术后已发生sich（症状性颅内出血）的患者在保证脑灌注的前提下更应该严格控制血压。即便如此，该并发症在临床上仍难以完全避免。

鉴定认为医院入院诊断明确，但在治疗方案的沟通告知方面存在一定不足。对于患者既往手术情况未能详细了解，尤其是患者病变血管曾存在疑似夹层动脉瘤的情形未能知晓，增加了介入治疗的风险。对于患者术后出现的颅内异常增高密度影关注不足，患者出现脑出血，继而出现脑疝，最终治疗无效死亡。据此认定医方过错与损害后果的原因力系次要-同等之间，笔者认为，该依据不够充分，对医院责任的认定过重。

另外，值得注意的是，患者首次血管内治疗后3年，二次入院主诉为“头晕3天”，入院诊断为脑梗死，但依据现有资料，无法确定患者是否为新发梗死及其梗死时间。入院第13日进行了血管内治疗。若为急性期脑梗，显然已超过血管内治疗的时间窗。2018版及2022版专家共识均指出，亚急性期血管斑块尚不稳定，术后并发症发生率较高，建议至少2周后进行血管内治疗。另外，血管内治疗术前评估应进行脑灌注检查，评估侧支循环情况，以便准确掌握手术适应证。笔者认为医方手术时机可能掌握欠稳妥，术前评估可能存在不足。